診察券番号
※当院を受診したことがある方は、診察券番号の下7桁を入れてください。

氏名 *

姓： 名：

氏名カナ *

姓： 名：

生年月日 *

年 2021（令和3年） 2020（令和2年） 2019（平成31年） 2018（平成30年） 2017（平成29年） 2016（平成28年） 2015（平成27年） 2014（平成26年） 2013（平成25年） 2012（平成24年） 2011（平成23年） 2010（平成22年） 2009（平成21年） 2008（平成20年） 2007（平成19年） 2006（平成18年） 2005（平成17年） 2004（平成16年） 2003（平成15年） 2002（平成14年） 2001（平成13年） 2000（平成12年） 1999（平成11年） 1998（平成10年） 1997（平成9年） 1996（平成8年） 1995（平成7年） 1994（平成6年） 1993（平成5年） 1992（平成4年） 1991（平成3年） 1990（平成2年） 1989（昭和64年） 1988（昭和63年） 1987（昭和62年） 1986（昭和61年） 1985（昭和60年） 1984（昭和59年） 1983（昭和58年） 1982（昭和57年） 1981（昭和56年） 1980（昭和55年） 1979（昭和54年） 1978（昭和53年） 1977（昭和52年） 1976（昭和51年） 1975（昭和50年） 1974（昭和49年） 1973（昭和48年） 1972（昭和47年） 1971（昭和46年） 1970（昭和45年） 1969（昭和44年） 1968（昭和43年） 1967（昭和42年） 1966（昭和41年） 1965（昭和40年） 1964（昭和39年） 1963（昭和38年） 1962（昭和37年） 1961（昭和36年） 1960（昭和35年） 1959（昭和34年） 1958（昭和33年） 1957（昭和32年） 1956（昭和31年） 1955（昭和30年） 1954（昭和29年） 1953（昭和28年） 1952（昭和27年） 1951（昭和26年） 1950（昭和25年） 1949（昭和24年） 1948（昭和23年） 1947（昭和22年） 1946（昭和21年） 1945（昭和20年） 1944（昭和19年） 1943（昭和18年） 1942（昭和17年） 1941（昭和16年） 1940（昭和15年） 1939（昭和14年） 1938（昭和13年） 1937（昭和12年） 1936（昭和11年） 1935（昭和10年） 1934（昭和9年） 1933（昭和8年） 1932（昭和7年） 1931（昭和6年） 1930（昭和5年） 1929（昭和4年） 1928（昭和3年） 1927（昭和2年） 1926（大正15年） 1925（大正14年） 1924（大正13年） 1923（大正12年） 1922（大正11年） 1921（大正10年） 1920（大正9年） 1919（大正8年） 1918（大正7年） 1917（大正6年） 1916（大正5年） 1915（大正4年） 1914（大正3年） 1913（大正2年） 1912（明治45年） 1911（明治44年） 1910（明治43年） 1909（明治42年） 1908（明治41年） 1907（明治40年） 1906（明治39年） 1905（明治38年） 1904（明治37年） 1903（明治36年） 1902（明治35年） 1901（明治34年）  年  月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  月  日 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日 

性別*

男性 女性

連絡先（TEL）*

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住所*

〒

－

都道府県

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市区町村

番　　地

建物名・部屋番号

検査目的*

- 検査目的を選択 - 帰省海外渡航勤務先へ提出県をまたぐ移動妊婦健診その他

陰性証明書のご希望*

有 無

- ご希望の陰性証明書を選択 - ハワイ州陰性証明書 6,000（税込）中国渡航陰性証明書 5,500（税込）当院陰性証明書（和文） 5,500（税込）当院陰性証明書（英文） 5,500（税込）その他指定陰性証明書 5,500（税込）

陰性証明書・結果報告書の報告方法*
（証明書の発行は、原則検体採取日の翌日16:00以降になります。但し、PCRの機械の不具合等で遅れることもありますのでご了承ください）

自宅郵送 来院して受取

お支払い方法*

クレジットカード 現金

検体種別*
（中国渡航の方は、コロナIgM抗体検査が必須となりますので、別途\5,500費用がかかります）

鼻咽頭からの採取　\22,000（税込）

備考欄（証明書及び報告書の受取に時間指定ある方はご記入下さい）